فلج مغزی

فلج مغزی

فلج مغزی عبارتست از یک اختلال حرکتی و ظاهری همراه با محدودیت‌های فعالیتی و طیف متغیری از مشکلات همراه حسی، رفتاری، شناختی، دریافتی، کلامی، طبی، و اسکلتی- عضلانی. اگرچه فلج مغزی غالبا با صرع و اختلالاتی در فرآیند تکامل تکلم، بینایی و هوشی همراه می‌باشد ولی این آسیب‌پذیری سیستم‌های حرکتی مغزی است که آنرا مشخص می‌سازد. اختلال حرکتی پایه اصلی در فلج مغزی است که بصورت تاخیر تکاملی حرکتی، اختلال در راه رفتن و علایم عصبی واضح شامل تغییرات در تونیسیته (خصوصا افزایش تون) مقاومت پاسیو در برابر کشش، کیفیت حرکات اندامها، باقی ماندن رفلکس‌های اولیه و تشدید یافتن رفلکس‌های کششی بروز می‌کند. ترکیب و شدت علایم و ناتوانی‌های حاصله بسیار متفاوت و متنوع هستند. بعلاوه، مشکلات و ناتوانی‌های حرکتی، ممکنست با اختلالات تکاملی در سایر ابعاد (مانند اختلال تکاملی گلوبال)، محدودیت‌های شناختی و یا تطابقی (نظیر عقب‌ماندگی ذهنی)، نارسایی‌های حسی اولیه (همچون اختلال شنوایی یا بینایی)، اختلالات یادگیری (مثلا ناتوانی در یادگیری یا اختلال بیش‌فعالی و کاهش توجه) یا تشنج (مانند صرع) همراه باشند.

علل

فلج مغزی یک اختلال نورولوژیکی غیرپیشرونده است که از آسیب مغزی در زمان کامل نبودن تکامل مغز ناشی می‌شود. چون تکامل مغز در طول دو سال اول عمر ادامه دارد لذا فلج مغزی از آسیب‌های دوران حاملگی،‌ حین زایمان یا بعد از تولد می‌تواند حادث شود.

علایم بالینی

حدود ۷۰-۸۰ درصد موارد بیماران فلج مغزی از اشکال کلینیکی اسپاستیک آن رنج می‌برند. در اندام‌های گرفتار، افزایش رفلکس‌های تاندونی عمقی، لرزش، افزایش تون عضلانی، ضعف،‌ و فرم اختصاصی پاهای قیچی مانند با تکیه بر روی نوک انگشتان پا مشاهده می‌شود. 10-20 درصد بیماران فلج مغزی از فرم آتتویید یا دیس کینتیک آن رنج می‌برند که به صورت حرکات آهسته چرخشی در دستها یا پاها مشخص می‌شود که اینگونه حرکات در طول دوره‌های استرس تشدید و در حین خواب از بین می‌روند. 5-10 درصد بیماران فلج مغزی دچار نوع آتاکسیک آن هستند که نادرترین فرم فلج مغزی است و بیشتر در تعادل و هماهنگی حرکات مشکل دارند. اینگونه بیماران با پاهای باز راه می‌روند و دچار لرزش در زمان انجام حرکات ارادی بوده به صورتی که برای انجام فعالیت‌های روزمره که نیاز به بکارگیری حرکات ظریف دارند دچار مشکل می‌شوند. اختلالات هوشی در نزد حدود دو سوم بیماران فلج مغزی اتفاق می‌افتد. حدود نصف کودکان مبتلا به فلج مغزی تشنج دارند. اختلالات در رشد، نابهنجاریهای نورولوژیکی نظیر اختلال بینایی یا شنوایی و داشتن مشکل در ادراک لمس و درد از زمره مسایل شایع هستند.

تدابیر درمانی

اهداف درمانی در فلج مغزی کسب بهبودی کامل یا رسیدن به وضعیت کاملا طبیعی نیست بلکه عبارتند از افزایش کارآیی، بالابردن توانایی‌ها و رسیدن و نگهداری وضعیت مطلوب حرکتی، تکامل شناختی، تکامل اجتماعی و عدم وابستگی می‌باشند. بهترین نتایج بالینی در نتیجه مداخلات زودرس و وسیع حاصل می‌شوند. درمان ایده‌آل در کودکان نیازمند به یک برخورد گروهی و تیمی است. درمان گروهی مدرن بر هدف تکاملی کلی بیمارتاکید دارد و نه فقط بر درمان یک وجهی و تک علامتی. اجزا برنامه‌های درمانی دربرگیرنده درمان فیزیکی و رفتاری، معالجات دارویی و جراحی، استفاده از وسایل مکانیکی کمکی و درمان مشکلات همراه طبی بیماران فلج مغزی می‌باشند. هدف از فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتار، و رفتار درمانی عبارت از بهبود تعاملات بین بیمار و مراقبین و نیز حمایت از کانون خانواده می‌باشد.

بهداشت روانی

در بیماران فلج مغزی بدلیل درد مزمن، طردشدن اجتماعی و از دست دادن قابلیت‌ها و داشتن وابستگی، بهداشت روانی آنان تحت تاثیر قرار می‌گیرد. در این بیماران برنامه‌های مراقبتی باید بگونه‌ای باشد که سبب کاهش موانع در حضور و شرکت آنان در محل کار، مدرسه، و فعالیت اجتماعی با استفاده از وسایل مکانیکی نظیر صندلی‌های چرخدار موتوری، تولیدکننده‌های صوتی و تغییرات مناسب در محیط و اجتماع بشود. برنامه‌های نظارتی دوره‌ای جهت ارزیابی اطمینان از برآورده شدن نیازمندیهای بیماران ضروری است. به بیماران باید اطلاعات و آگاهیهای کافی در مورد پیشگیری از وقوع آسیب،‌ ایمنی، و نقل و انتقالات داده شود. کودکان مبتلا به فلج مغزی در معرض خطر بالای طردشدن توسط دوستان و اجتماع هستند. به همین نسبت مراقبین از آنان و افراد خانواده ایشان نیز در معرض خطر افسردگی و کنارگذاشتن از اجتماع هستند و لذا برنامه‌های مراقبتی باید بر مبنای مدل همه جانبه پایه‌گذاری شوند.

برگرفته از کتاب بیماری‌های مغز و اعصاب کودکان

به قلم دکتر علی‌اکبر مومن

عقب‌ماندگی ذهنی

عقب‌ماندگی ذهنی یا ناتوانی عقلانی

تعریف کلی عقب‌ماندگی ذهنی را به صورت اعمال هوشی به‌طور قابل توجه کمتر از معمول همراه با نقایص رفتارهای تطابقی و تظاهر آن در سنین تکاملی ارایه شده است. (انجمن عقب‌ماندگی ذهنی آمریکا) حیطه‌های تکاملی شامل موارد زیر می‌باشد:

حرکتی

تکلمی

شناختی

اجتماعی

فعالیت‌های روزمره زندگی

با توجه به اینکه ۲۵/۲ درصد افراد جامعه بهره هوشی کمتر از ۷۰ دارند و تعداد زیادی از این افراد دچار اختلالات تطابقی هم هستند که تعریف عقب‌ماندگی ذهنی را شامل می‌شود لذا عقب‌ماندگی ذهنی در 3-1 درصد عموم جمعیت مشاهده می‌شود. اکثریت این جمعیت را گروه عقب‌ماندگی ذهنی خفیف تشکیل می‌دهد و شیوع عقب‌ماندگی ذهنی شدید تقریبا ۳ در هر هزار کودک است. عقب‌ماندگی ذهنی در پسران از دختران شایعتر است. (3/1 تا 9/1 به 1) شیوع تاخیر تکاملی گلوبال در کودکان زیر 5 سال مشابه عقب‌ماندگی ذهنی و 3 درصد است.

معیارهای تشخیصی عقب‌ماندگی ذهنی:

برای تشخیص عقب‌ماندگی ذهنی انجام آزمون‌های ضریب با بهره هوشی و تطابقی دقیق و دارای اعتبار، ضروری است. معیارهای تشخیصی عقب‌ماندگی ذهنی عبارتند از:

  • توان عقلانی به صورت قابل توجه کمتر از معمول که با تعیین ضریب هوشی بررسی می‌شود. بهره هوشی کمتر از 68 با تست استنفورد و یا کمتر از 70 با تست وکسلر را عقب‌ماندگی ذهنی می‌نامند.
  • نقص در اعمال تطابقی: بیمار بایستی حداقل در دو مهارت تطابقی دچار اختلال باشد. بدیهی است که این اختلال بایستی براساس سن بیمار تفسیر شود. مهارت‌های تطابقی شامل مراقبت از خود، زندگی روزانه، مهارت‌های اجتماعی و ارتباط با دیگر افراد، کار، اوقات فراغت و سرگرمی، مهارت‌های آکادمیک، و حفظ سلامت است.
  • سن شروع قبل از شروع ۱۸

 

طبقه‌بندی عقب‌ماندگی ذهنی

طبقه‌بندی‌های متعددی مطرح گردیده است اما رایج‌ترین آنها به ترتیب زیر می‌باشد.

الف- خفیف که به ضریب هوشی ۵۰- ۶۸ اطلاق می‌شود

ب- متوسط که به ضریب هوشی ۳۶-۵۰ اطلاق می‌شود.

ج- شدید که به ضریب هوشی ۲۰-۳۵ اطلاق می‌شود.

د- عمیق که به ضریب هوشی کمتر از ۲۰ اطلاق می‌شود.

علل عقب‌ماندگی ذهنی

عوامل اتیولوژیک در عقب‌ماندگی ذهنی شامل ژنتیک، تکاملی، اکتسابی، و یا ترکیبی از اینها است. علل ژنتیکی شامل علل کروموزومی و غیرکروموزومی،‌ تکاملی شامل تماس قبل تولد با عفونتها و سموم و علل اکتسابی شامل صدمات حین تولد و عوامل فرهنگی و اجتماعی است. شدت عقب‌ماندگی ذهنی در ارتباط با زمان و مدت صدمه و درجه تماس سیستم عصبی است. هرچه شدت عقب‌ماندگی ذهنی بیشتر باشد احتمال یافت علت بیشتر خواهد بود. در ۷۵ درصد موارد شدید و در حداکثر ۵۰ درصد عقب‌ماندگی ذهنی خفیف علت قابل شناخت یافت می‌شود. علل قابل شناخت متعدد هستند و بیشتر از 200 مورد ژنتیکی تنها در سایت توارث مندلی ثبت شده است.

عوامل اتیولوژیک در عقب‌ماندگی ذهنی بطور کلی به چهار دسته تقسیم می‌شود:

علل قبل از تولد، علل حوالی تولد، علل بعد از تولد، و علل نامشخص

علل قبل از تولد

علل قبل از تولد۶۰-۸۰ درصد موارد عقب‌ماندگی ذهنی را شامل می‌شود. علل قبل از تولد به دو دسته ژنتیکی و غیرژنتیکی تقسیم‌بندی می‌شوند. علل ژنتیکی شامل کروموزومی و غیرکروموزومی است.

عللل ژنتیکی  – کروموزومی عقب‌ماندگی ذهنی:‌ اختلالات کروموزومهای اتوزومال غالبا با عقب‌ماندگی ذهنی همراه می‌شوند. احتمال این همراهی در عقب‌ماندگی ذهنی 4-34 درصد گزارش شده است. سندرم داون و دیگر تریزومیها،‌ انواع دلیشن از جمله سندرم فریاد گربه و پرادر ویلی، سندروم X شکننده و دیگر اختلالات کروموزوم X از این قبیل هستند.

علل ژنتیکی- غیرکروموزومی  عقب ماندگی ذهنی: شامل سندرمهای پوستی عصبی،‌ اختلالات مادرزادی متابولیسم، و ضایعات ساختمانی مغز است.

علل غیر ژنتیکی عقب‌ماندگی ذهنی قبل از تولد:‌ خیلی از عوامل محیطی در دوران زندگی جنینی می‌توانند سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار دهند.

عفونتهای مادرزادی: عفونتهای مادرزادی بخصوص روبلا، هرپس، توکسوپلاسموز، سیتومگالوویروس، زیگما، ابشتاین بار، HIV و احتمالا آنفلونزا می‌توانند صدمه شدید مغزی در جنین را سبب شده و باعث میکروسفالی،‌ عقب‌ماندگی ذهنی، تشنج، هیدروسفالی،‌ و کلسیفیکاسیون مغز شوند.

اشعه X در دوران بارداری:‌ تماس مادر باردار در دوران حاملگی بخصوص در هفته 7-15 با اشعه X می‌تواند منجر به عقب‌ماندگی ذهنی شود که به شدت و میزان اشعه بستگی دارد. تماس با اشعه X در مادران باردار میزان شیوع سندرم داون و سایر ناهنجاریهای کروموزومی را نیز افزایش می‌دهد.

داروها و سوء استفاده از مواد: مصرف الکل، سوءاستفاده از مواد و بعضی داروها از جمله داروهای ضدتشنج و وارفاین در دوران بارداری باعث عوارض شدید در جنین می‌شود.

سندروم الکل جنینی:‌ مصرف الکل در دوران حاملگی می‌تواند باعث بروز ناهنجاریهای جنین شود. میکروسفالی، پتوز،‌ هیپوپلازی ماگزیلا،‌ ناهنجاری مفاصل، بینی کوتاه، لب فوقانی نازک، خطوط غیرطبیعی کف دست، شکاف پلکی کوچک، بند انتهایی انگشتان کوچک،‌ ناخن کوچک انگشت پنجم، ناهنجاری مادرزادی قلب و تاخیر سایکوموتور از یافته‌های این سندروم است.

داروهای ضد تشنج:‌ فنی تویین و سدیم والپرات از داروهای ضدتشنج هستند که مصرف آنها در دوران بارداری می‌تواند با تظاهرات متعددی همراه شوند.

علل حوالی تولد

این دسته ۱۰-۲۰ درصد موارد عقب‌ماندگی ذهنی را تشکیل می‌دهند. زایمان طولانی و مشکل با ایجاد زجر جنین و نوزاد می‌تواند باعث وقوع عقب‌ماندگی ذهنی شود.  

علل بعد از تولد

عوامل بعد از تولد از وسعت کمتری برخوردار است و حداکثر ۱۰ درصد موارد را شامل می‌شود. عفونتها بخصوص مننژیت چرکی،‌ آبسه مغزی و آنسفالیتها،‌ تروما،‌ ایسکمی،‌ و اختلالات الکترولیتی، هیپوگلیسمی،‌ کرانیوسینوسنتوز اولیه شدید،‌ صرع پایا،‌ آلودگی به کرمهای قلاب‌دار،‌ سوءتغذیه،‌ فقر،‌ دیابت وابسته به انسولین، محرومیت سایکوسوشیال، و مسمومیت مزمن با سرب از علل عمده هستند. مسمومیت حاد و شدید با سرب باعث آنسفالوپاتی و عوارض آن می‌شود. مسمومیت مزمن با سرب باعث رفتار ضداجتماعی و کاهش بهره هوشی می‌شود. حداکثر میزان سرب مجاز 10-19 میکروگرم در 100 میلی‌لیتر است.

تظاهرات شایع عقب‌ماندگی ذهنی بر حسب شدت

عقب‌ماندگی ذهنی خفیف (ضریب هوشی 50-68):‌ در این گروه ممکن است تا زمان شروع مدرسه به‌دلیل کفایت‌های مهارتهای اجتماعی و ارتباطی در سنین قبل از مدرسه تشخیص مطرح نشود. انجام تحصیلات ابتدایی تا کلاس ششم در مدارس عادی امکان‌پذیر است. نقایص ارتباطی، اعتماد به نفس کم، خجالتی بودن و وابستگی از یافته‌های بارز این بیماران است.

عقب‌ماندگی ذهنی متوسط (ضریب هوشی 36-50):‌ در این گروه ضعف مهارتهای اجتماعی و ارتباطی در سنین قبل از مدرسه تشخیص را مطرح می‌کند. بخصوص تاخیر در تکلم بارز است. انجام تحصیلات ابتدایی تا کلاس دوم و سوم در مدارس عادی امکان‌پذیر است. این کودکان به نقیصه خود واقف هستند و احساس خشم می‌کنند. نظارت نزدیک بر فعالیتهای این افراد ضروری است.

عقب‌ماندگی ذهنی شدید (ضریب هوشی 20-35): در این گروه تاخیر تکامل حرکتی و تکلمی در دوران کودکی تشخیص را مطرح می‌کند. تکلم بسیار کم و مراقبت شدید ضرورت دارد. آموزش مراقبت از خود و رعایت مسایل بهداشتی امکان‌پذیر است.

عقب‌ماندگی ذهنی عمیق (ضریب هوشی کمتر از 20):‌ در این گروه تاخیر تکامل حرکتی از دوران شیرخوارگی بارز است. امکان تکلم ناقص و بسیار مختصر در سنین بالا وجود دارد. احتمال آموزش مختصر چند مهارت مراقبت از خود نیز وجود دارد. مراقبت کامل و شدید ضروری است.

تفکر اینکه کودک دچار عقب‌ماندگی ذهنی است برای والدین وحشتناک، دردناک و ناباورانه است. این تراژدی با افزایش سن بیمار و مشاهده تفاوتهای رو به افزایش وی با دیگر کودکان بیشتر خواهد شد. وجود اختلالات همراه در این کودکان بر مشکلات آنها می‌افزاید. خشم، سرخوردگی و احساس گناه در والدین مشخص است. مشکلات مالی، محدودیت‌های کاری والدین و هزینه‌های تشخیصی و درمانی بار سنگین دیگری است. گفتگو با والدین بصورت همزمان و توضیح این اختلال و عوارض آن توصیه می‌شود. صحبت از روشهای پیشگیری در صورتیکه امکان‌پذیر باشد تا حدی برای آنها التیام‌بخش است.

افراد عقب‌مانده ذهنی خفیف تقریبا ۸۵ درصد را تشکیل می‌دهند میزان تحصیلات اینها تا ۶ کلاس است و خیلی از اینها می‌توانند تشکیل خانواده داده و مستقل زندگی کنند. این دسته می‌توانند شغل‌های ساده نیز داشته باشند. افراد عقب‌مانده ذهنی متوسط تقریبا 10درصد را تشکیل می‌دهند. بیشتر اینها تکلم داشته و در اوایل کودکی ارتباطات طبیعی داشته و پیشرفت تحصیلی تا حداکثر 1-2 کلاس دارند. در دوران نوجوانی مشکلات این بیماران بیشتر شده و نیاز به حمایت دارند. این افراد می‌توانند کارهای نیمه ماهرانه را با نظارت کافی انجام دهند و در کارهای محیط‌های محافظت شده استخدام شوند. افراد عقب‌مانده ذهنی شدید ۴ درصد را تشکیل می‌دهند و ممکن است چند کلمه‌ای گفته و در بعضی از فعالیت‌های روزانه قابل تربیت باشند. افراد عقب مانده عمیق 1-2 درصد را تشکیل می‌دهند و اکثرا فاقد تکلم بوده و در تمام امور زندگی و فعالیت‌های روزانه وابسته هستند.

برگرفته از کتاب بیماری‌های مغز و اعصاب کودکان

به قلم دکتر محمودرضا اشرفی

تکامل طبیعی کودکان

مراحل مختلف تکامل

تکامل طبیعی در قبل از تولد به میزان زیادی بدون هیچ‌گونه مشکلی از تاثیرات خارجی صورت می‌گیرد. اما پس از تولد تاثیر عوامل محیطی بسیار مشخص می‌شود. ارتباط کودک با مادر و محیط اطراف خود نقش بسزایی در تکامل ذهنی،‌گفتاری،‌ و اجتماعی دارد. آموزش‌هایی که مادر می‌تواند به کودک خود بدهد و ارتباط نزدیک مادر با کودک خود (بخصوص تماس پوست یا پوست و تماس چشم با چشم) در الگوهای تکاملی طبیعی کودکان بسیار تاثیرگذار بوده و موثر است. به ویژه بهترین زمان این ارتباط ۱۱-۳ ماهگی زندگی کودک می‌باشد که از شانس آموزش الگوهای تکاملی بسیار بالایی برخوردار است.

محققین با کمک روش‌های تشخیص تکاملی جدید پی برده‌اند که نوزادان و شیرخوارانی که تماس پوستی و چشمی و مراقبت‌های کافی را از مادر دریافت نمی‌کنند در حد قابل توجهی بخصوص در تکامل زبانی و اجتماعی نسبت به دیگر شیرخواران دچار تاخیر می‌شوند. هر قدر دوران مراقبت مادرانه کوتاهتر و شخص مراقبت‌کننده مرتبا تعویض شود این تاخیر تکاملی بیشتر نمایان می‌شود.

تشخیص عملکرد تکاملی کودک

مادر تنها کسی است که روز و شب را با او سپری می‌کند و می‌تواند به موقع تشخیص دهد که آیا کودک او در یک مهارت یا عملکرد ویژه نسبت به سایر کودکان دچار تاخیر شده است یا خیر. ما از مادران انتظار نداریم که وضعیت تکامل کودک خود را بطور دقیق تشخیص دهند. اما این اطلاعات به مادر این امکان را می‌دهد که اگر در مورد برخی از توانایی‌های کودک خود تردید داشته باشد به پزشک مراجعه نماید و در آنجا معاینات وسیع توسط پزشک صورت خواهد گرفت.

تکامل طبیعی در ماه اول عمر

از لحاظ حرکتی نوزاد در وضعیت خمیده قرار دارد و قوام افزایش یافته به شکل طبیعی وجود دارد. دستها از آرنج خم بوده و یا پاها از زانو در وضعیت خمیده به داخل قرار دارند. افزایش قوام عضلات مذکور تا حدود ۳-۲ ماهگی ادامه می‌یابد. اگر نوزاد در وضعیت به شکم قرار دهیم سر را از روی تخت معاینه رها کرده و به یک سمت می‌چرخاند. اگر کودک را در وضعیت خوابیده به پشت قرار دهیم سر در خط وسط قرار نگرفته و بطور مداوم به راست و چپ برگردانده می‌شود. اگر کودک را از زیر بغل با دو دست بگیریم و در وضعیت ایستاده قرار دهیم نوزاد با قوام طبیعی کف پاها را زمین می گذارد و به دنبال لمس کف پای کودک یک پا حالت کشیده پیدا می‌کند و پای دیگر حالت خمیده پیدا می‌کند. براساس این رفلکس نوزاد روی تخت معاینه شروع به راه رفتن می‌نماید. این رفلکس ظرف چند هفته ناپدید می‌شود. نوزاد با تکامل طبیعی به نور شدید و صدا پاسخ می‌دهد. در هنگامیکه نور را به چشمان او بتابانیم ابروها را چین شدید داده و پلکها را می‌بندد.

در نوزاد سالم، تماس پوستی بسیار قوی بوده و بدین وسیله نوزاد اولین یافته‌های خود را از طریق پوست دریافت می‌کند. نوزاد به گرمی، سردی، نرمی، و سختی تماس پوستی بسیار حساس می‌باشد و در این مقوله بویژه به تماس پوست مادر بسیار حساس بوده و واکنش نشان می‌دهد که بصورت آرامش و تقویت رفلکس مکیدن در نوزاد می‌باشد. مکیدن شیرخوار اولین و مهمترین واکنش وی در مورد تحریک پوستی نسبت به مادر می‌باشد.

در پایان یک ماهگی شیرخوار قادر خواهد بود که در وضعیت به شکم برای چند لحظه سر را بالا آورد و سپس دوباره سر را روی زمین قرار دهد. اگر او را با قرار دادن انگشت شست در وسط هر دو دست بلند کنیم و بنشانیم در این حالت نوزاد با تکامل نرمال سر را در ادامه مسیر تنه قرار می‌دهد و سپس سر به عقب می‌افتد. عضلات گردن هنوز برای تحمل وزن سر ضعیف می‌باشند.

در پایان یک ماهگی در وضعیت حمایت از زیر بغل اگر کودک را در حالت عمودی روی کف پاها قرار دهیم کف پاها را روی زمین قرار داده و پاها حالت کشیده بخود می‌گیرند در این سن شیرخوار قادر خواهد بود که بر روی اشیاء بخصوص رنگی، ‌چشمها را متمرکز نموده و تا حدی شی را دنبال نماید. شیرخوار در مورد تمرکز بر روی چهره مادر تمایل بیشتری نشان می‌دهد.

تکامل طبیعی در ماه دوم عمر

در پایان دو ماهگی اگر شیرخوار را در وضعیت به شکم قرار دهیم سر را بلند کرده و در خط وسط برای بیش از ۱۰ ثانیه نگاه می‌دارد. شیرخوار به وضوح قادر است سر را به اطراف حرکت دهد و در صورت و تنه زاویه حدود ۴۵ درجه می‌سازد. در وضعیت ایستاده با حمایت از زیر بغل،‌ رفلکس راه رفتن در حال از بین رفتن بوده و در وضعیت انتقالی قرار دارد. دستها از وضعیت مشت شده و بسته کم کم خارج شده و در دوره‌هایی دستها در حالت باز قرار می‌گیرند. واکنش به صورت تقویت شده و در هنگام شنیدن صداهایی مانند حالت باز قرار می‌گیرند. واکنش به صوت تقویت شده و در هنگام شنیدن صداهایی مانند صدای زنگ بصورت بستن چشمها و حرکت اندامها واکنش نشان می‌دهد. شیرخوار در صورت ادامه صوت (صدای زنگ) حرکات خود را مثل شیر خوردن برای یک لحظه متوقف کرده و سپس به آن ادامه می‌دهد.

در پایان ماه دوم شیرخوار با تکامل نرمال ارتباط اجتماعی را آغاز کرده و هنگامی که مادر سرش را به آرامی تکان داده و با او صحبت می‌کند لبخند می‌زند. در صورت ادامه این ارتباط اجتماعی شیرخوار قادر خواهد بود که صداهایی نظیر آ … را تولید نماید.

تکامل طبیعی در ماه سوم عمر

از لحاظ تکامل حرکات ظریف،‌ بین 2 تا 3 ماهگی شیرخوار قادر خواهد بود که به دستهایش نگاه کند و دستها را با یکدیگر لمس نماید. بدینوسیله با تقویت اطلاعات لمسی و حس بینایی و لمس، مهارتهای بینایی – حرکتی را تقویت نموده و پایه‌گذاری نماید. عضلات گردن تقویت شده و قادر خواهد بود که مدتی سر را در مسیر تنه ضمن بلند شدن تا نشستن قرار دهد و در حالت نشسته نیز سر فورا به عقب برنمی‌گردد. هنوز پاها مختصری در حالت خمیده قرار دارند.

در این سن اگر شی را در کف دست شیرخوار قرار دهیم قادر خواهد بود به آرامی آنرا به سمت دهان خود ببرد. شیرخوار ۳ ماهه قادر است شی رنگی را در حدود ۱۸۰ درجه دنبال نموده و حرکات آنرا با گوشه چشم دنبال نماید. اغلب سر کودک نیز در این هنگام به اطراف چرخش پیدا می‌کند. در این هنگام زمانیکه به صورت اشخاص (حتی یک قیافه بیگانه) نگاه می‌کند می‌تواند لبخند اجتماعی شیرخوار بدینوسیله تقویت شده است. صداهایی که شیرخوار از دهان خارج می‌نماید تکامل بیشتری یافته و اصوات چون آررر…. پشت سر هم تکرار می‌نماید.

تکامل طبیعی در ماه چهارم عمر

در هنگامی که شیرخوار سالم ۴ ماهه در وضعیت به شکم قرار می‌گیرد سر را کاملا به بالا آورده و گردن گرفتن در این سن تکامل کامل را پیدا کرده است. کودک اغلب وزن خود را روی ساعدها انداخته و قادر خواهد بود که گاهی سر،‌ سینه و تا حدی بازوها را نیز حرکت دهد. هنگام بلندکردن و نشاندن،‌ شیرخوار سر را کاملا بالا آورده و به وضعیت نشاندن خود کمک می‌نماید.

در پایان ۴ ماهگی تعادل و بالانس لازم بین عضلات فلکسور و اکستانسور اتفاق افتاده است. اگر در حالت نشسته لگن شیرخوار را حمایت کرده و کودک را به راست و چپ حرکت دهیم سر در مسیر تنه قرار می‌گیرد و در هر قسمت دست‌ آن سمت باز شده و تعادل خود را حفظ می‌نماید. کودک بیشتر از قبل با دستهای خود ور می‌رود،‌ با آنها بازی کرده و آنها را در دهان خود قرار می‌دهد. در پایان ۴ ماهگی شیرخوار برای گرفتن اشیاء از نوک انگشتان و کف دست کمک گرفته و شی را بین انگشتان و کف دست قرار می‌دهد.

از لحاظ ارتباط اجتماعی،‌ شیرخوار ۴ ماهه قادر خواهد بود که خنده صدادار داشته باشد. این شیرخواران در ارتباط با والدین و خواهر و برادر به شدت هیجان زده شده و خندیدن‌های طولانی را ممکن است داشته باشند. ازلحاظ گفتاری شیرخوار قادر خواهد بود که صداها را با تون بلند و کوتاه ادا نماید و همینطور مهارتهایی مانند فوت کردن را در این سنین کسب می‌نماید.

تکامل نرمال در ماه پنجم عمر

از لحاظ حرکات بزرگ در ۵ ماهگی شیرخوار قادر خواهد بود که غلتیدن را آغاز نماید. ابتدا از وضعیت به شکم به پشت و سپس برعکس این توانایی را کسب می‌نماید. در هنگامی که او را بلند کنیم و بنشانیم خمیدگی پشت نسبت به قبل کمتر شده و استواری بیشتری نشان می‌دهد. در هنگام ایستادن شیرخوار با حمایت از زیر بغل، خمیدگی از ناحیه لگن کمتر شده است. در این سن شیرخوار می‌تواند که دستها را به سمت اشیا ببرد و آنها را با هر دو دست می‌گیرد.

تکامل نرمال در ماه ششم عمر

از لحاظ حرکات بزرگ شیرخوار قادر خواهد بود که خزیدن را آغاز نماید. در وضعیت به شکم دستها کاملا باز بوده و از ناحیه کف دست سر و قفسه سینه را بالاتر نگاه می‌دارد و در هنگام خزیدن هنوز شکم بر روی زمین قرار دارد. کودک به کمک دستهای والدین تلاش می‌کند که بلند شود و بنشیند. در حالت خوابیده به پشت پاها را بالا آورده و با دستان خود می‌گیرد. اگر شی را به طرف او ببرند قادر خواهد بود با دست راست یا دست چپ شی را بگیرد (هر کدام سمت که شی نزدیکتر باشد) اما هنوز اشیا را با کف دست می‌گیرد. در این سن قادر خواهد بود که اشیا را دست بدست بدهد. از لحاظ رفتار اجتماعی در مقابل صورت‌های ناآشنا واکنش نشان داده و صورت کودک تغییر می‌نماید. از لحاظ گفتاری سیلابل‌های مشابه مثل دادا، ماما، من‌من،‌ را پشت سر هم ادا می‌کند.

تکامل نرمال در ماه هفتم و هشتم عمر

از لحاظ حرکات بزرگ شیرخوار قادر خواهد بود که چهار دست و پا رفتن را کم کم  آغاز نماید به گونه‌ای که در پایان ماه هشتم شکم را بالا داده و بشکل متناوب با حرکات دستها و پاها حرکت می‌نماید. همچنین قادر خواهد بود که از وضعیت خوابیده بلند شده و بنشیند. در وضعیت نشسته نیز می‌تواند که تعادل خود را حفظ نماید و به مرور در ماههای بعد این تکامل نشستن تقویت می‌گردد. از لحاظ رفتار اجتماعی کودک تعامل بیشتری با محیط بخصوص با مادر و بعد اطرافیان دیگر نشان می‌دهد و به دقت رفتارهای دیگران را زیرنظر دارد.

تکامل در ماه نهم عمر

از لحاظ حرکات بزرگ تعادل شیرخوار در نشستن و چهار دست و پا رفتن تقویت شده و در هنگام نشستن ستون فقرات کاملا کشیده قرار می‌گیرد و دستها آزاد است و کودک می‌تواند به بازی بپردازد. کودک قادر خواهد بود که با گرفتن دستهایش مدتی در حالت ایستاده بایستد. اشیا را بطور ارادی برداشته و بطور ارادی پرتاب می‌نماید. از لحاظ رفتارهای اجتماعی در بازی‌های ساده با مادرش شرکت می‌نماید.

تکامل در ماه دهم عمر

چهار دست و پا رفتن و نشستن کاملا بطور مستقل و با تعادل انجام می‌شود. کودک قادر است از وسایل منزل و اثاثیه کمک گرفته و خود را به سمت بالا می‌کشد و می‌ایستد و قادر خواهد بود که دور این اشیا با کمک دستهای خود به حرکت و قدم بردارد. از لحاظ حرکات ظریف قادر خواهد بود که اشیا کوچک شبیه دانه‌های برنج را با شست و سبابه گرفته و به دهان ببرد. به این حرکت گرفتن گازانبری گفته می‌شود. در این زمان هماهنگی بین دستها تقویت شده و اجازه نمی‌دهد که اشیا از دستش بیفتد. از لحاظ رفتار اجتماعی قادر خواهد بود که حرکات دیگران را تقلید نماید. از لحاظ درک مطلب نیز مفاهیم ساده را درک می‌نماید و اشیا شناخته شده را می‌تواند نشان دهد.

تکامل ماه یازدهم و دوازدهم

در این سن کودک به سمت استقلال بیشتر حرکت می‌نماید و با محیط خود بیشتر تقابل می‌نماید. کودک غذاخوردن با دستهای خود را آغاز می‌نماید و می‌تواند تکه‌های نان را بخورد. نسبت به درک مفاهیم وضوح بیشتری پیدا کرده و تشویق و نهی کردن را درک می‌نماید. در ماه یازدهم با کمک و اگر دست او را بگیریم راه می‌رود و معمولا کودکان در پایان ماه دوازدهم مستقل راه خواهند رفت. همچنین کودک در پایان یک سالگی قادر خواهد بود اولین کلمات معنی‌دار را بر زبان بیاورد.

تکامل نرمال سال دوم عمر

تکامل نرمال حرکات بزرگ در سن ۲ سالگی به کودک اجازه می‌دهد که تعادل و بالانس بهتری در هنگام راه رفتن کسب نماید. چرخیدن، برگشتن، و به عقب نگاه کردن تعادل او را برهم نمی‌زند. در سن ۲ سالگی کودک می‌تواند به شکل یکی‌یکی از پله‌ها بالا رود. (در هنگام بالارفتن پای دیگری را کنار پای اول می‌گذارد) همچنین در 2 سالگی کودک بالارفتن از اشیا را آغاز می‌نماید. از لحاظ گفتاری تعداد کلمات افزایش یافته و در پایان 2 سالگی کودک قادر خواهد بود که جملات سه کلمه‌ای شامل فاعل،‌ مفعول، و فعل را به کار ببرد. البته گاهی کودکان فقط فعل را بکار می‌برند و به مرور کلمات را کنار هم قرار می‌دهند و جملات ساده  را می‌سازند. از لحاظ حرکات ظریف کودک می‌تواند از فنجان خود آب بنوشد و از قاشق استفاده نماید. در شستن دستهایش کمک می‌کند. می‌تواند با ۳-۴ مکعب برج بسازد و با توپ بازی نموده و به آن شوت بزند و درب اشیایی چون قوطی را می‌تواند باز کند.

تکامل در ۳ سالگی

در ۳ سالگی کودک قادر خواهد بود که یکی در میان از پله‌ها بالا رود. کودک می‌تواند سه چرخه خود را براند، بخوبی می‌دود و پریدن و بالارفتن از اشیا تقریبا کامل شده است. پریدن روی دو پای خود انجام می‌شود. کودک می‌تواند در را باز کند، توپ را می‌تواند بالای سر خود پرتاب کند. با کمک مادر به دستشویی می‌رود و از لحاظ شناختی قادر خواهد بود که نام سه رنگ اصلی را ببرد. جملات کاملتر شده و گنجینه لغات افزایش می‌یابد. در این سنین کلماتی چون چرا، چگونه، کی، و چه وقت مرتبا توسط کودکان بکار برده شده و سوالات زیادی را مطرح می‌نمایند.

تکامل ۴-۶ سالگی

در این سن اغلب کودکان لحاظ کردن را آموخته‌اند و مهارت آنها در پریدن افزایش یافته است. حرکات چرخشی را بخوبی می‌توانند انجام دهند. مهارت‌های کودکان در این سنین نسبت به مهارتهای ژنتیکی افراد و تعامل با محیط اطرافشان با یکدیگر متفاوت خواهد بود. از لحاظ حرکات ظریف،‌ کودک از قاشق و چنگال به شکل موزون استفاده می‌کند، قلم را به دست می‌گیرد و شروع به کشیدن خطوط صاف،‌ متقاطع و دایره می‌نماید. با قیچی کوچک قادر خواهد بود که کاغذ را ببرد و همچنین با کمک مادر می‌تواند بخوبی مسواک بزند. در این سن معمولا کودکان به تنهایی به دستشویی می‌روند و در این سنین کودکان بخوبی نسبت به جنس خود شناخت پیدا می‌کنند احساساتی چون ترس و خشم را درک کرده و رفتارهای مرتبط با جنس خود را می‌آموزند. این رفتارهای متفاوت را در بازیهای جمعی از خود نشان داده و هر جنس معمولا رفتارهای والدین خود را تقلید می‌نماید.

برگرفته از کتاب بیماری‌های مغز و اعصاب کودکان

به قلم دکتر پروانه کریم‌زاده

افسردگی

افسردگی:

افسردگی اختلال شایعی است. زنان بیش از مردان دچار آن می شوند. ممکن است در هر سنی شروع شود. افسردگی عملکرد فرد مبتلا را در زمینه های فردی، بین فردی، شغلی و تحصیلی تخریب می کند.
افسردگی می تواند عوارض جبران نا پذیری داشته باشد.

علائم و نشانه های افسردگی:

 

– احساس غمگینی

– بی علاقگی به کار و تفریح
– لذت نبردن از فعالیت های مورد علاقه ی قبلی
– احساس بی ارزشی
– احساس گناه
– نا امیدی
– کم شدن انرژی
– احساس خستگی و ضعف
– بی انگیزگی
– اشکال در خواب (بیدار شدن های مکرر، سحرخیزی، پرخوابی)
– تغییر اشتها (کاهش یا افزایش)
– اضطراب و دل شوره
– کاهش تمرکز
– ناتوانی در تفکر و تصمیم گیری

افسردگی می تواند سبب تشدید بیماری های دیگر مثل دیابت، افزایش فشارخون، بیماری های ریوی و قلبی بشود. افسردگی می تواند علائم جسمی نظیر دردهای مختلف  (سردرد و کمردرد)، یبوست و … ایجاد نماید. هراس از مدرسه و چسبیدن بیش از حد به والدین ممکن است علائم افسردگی در کودکان باشد. تحریک پذیری ، گریه های بی دلیل، لذت نبردن از بازی و تفریح، کاهش اشتها و نرسیدن به وزن مطلوب و مورد انتظار ، نا آرامی، پرخاشگری، تغییر خواب و گفتن جمله هایی مثل این که “ای کاش به دنیا نمی آمدم و ای کاش می مردم” میتوانند نشانه های افسردگی در کودکان باشند.

افت عمل کرد تحصیلی، سو مصرف مواد، رفتارهای ضد اجتماعی، پرخاشگری، فرار از مدرسه و ترک منزل می تواند از علائم افسردگی در نوجوانان باشد.

افسردگی در سالخوردگان ممکن است با شکایات جسمی خود را نشان بدهد.

افسردگی ها خصوصا انواع شدید آن معمولا مزمن هستند و خیلی از اوقات عود می کنند. لازم است فرد افسرده با مراجعه به روان پزشک در اولین فرصت از درمان های موثر موجود (دارویی و غیردارویی) بهره ببرد. عدم درمان سریع و به موقع افسردگی می تواند باعث بروز عوارض ناشی از بیماری شود که بعضا جبران ناپذیرند. تاخیر در درمان می تواند بهبود را با مشکل مواجه کند.

دکتر محمدرضا کاظمي

فوق تخصص روانپزشکي کودکان و نوجوانان

تولد فرزند دوم

تولد فرزند دوم موضوع مهمی است که ذهن والدین را به خود مشغول می کند و تصمیم گیری در این مورد نیاز به ارزیابی وضعیت موجود، پیش بینی شرایط آتی، امکانات و در نظر گرفتن موقعیت فرزند اول دارد. برای تصمیم گیری در این مورد باید به نکاتی توجه کرد.

-این تصمیم بر اساس خواست فرزند اول صورت نمی گیرد.

– والدین هستند که باید بر اساس واقعیات و خواست خود و در نظر گرفتن محاسن و مشکلات این کار این تصمیم را بگیرند.

-فرزند دوم به دلیل فاصله ی سنی نمی تواند هم بازی فرزند اول باشد و در عین حال عروسک او هم نیست.

– تولد فرزند دوم کمکی به حل مشکلات خانوادگی و بهبود مشکلات رفتاری فرزند اول نمی کند.

-والدین باید زمانی این تصمیم را بگیرند که تحت فشار و استرس های دیگری مثل مهاجرت، بیماری یکی از اعضای خانواده، مسائل جدی مالی و … نیستند.

بارداری و تولد فرزند هر چند اتفاق های زیبا و با شکوهی هستند ولی همراه با استرس هستند و هم زمانی آن ها با دیگر عوامل پر استرس فشار زیادی به خانواده تحمیل می کند. بهترین فاصله ی زمانی سه تا پنج سال می باشد. در این فاصله فرزند اول دوره ی اضطراب جدایی را پشت سر گذاشته و والدین هم فرصتی برای تجدید قوا داشته اند و در عین حال دو کودک تفاوت سنی زیادی که علایق و سلایق آن ها را کاملا از هم متمایز کند ندارند. بهتر است فرزند اول در نیمه ی دوم بارداری از موضوع تولد کودک دوم مطلع شود. بهترین افراد برای این که او را مطلع کنند پدر و مادر هستند. باید به فرزند اول اجازه داده شود تا احساسش را در این مورد بگوید. اگر کودک احساس های منفی نسبت به موضوع تولد فرزند دوم نشان می دهد نباید احساس های او را محکوم کرد بلکه باید به او توضیح داده شود که تولد این کودک تاثیری در علاقه و محبت آنها نسبت به وی ندارد. والدین بهتر است که کودک را در مراحل مقدماتی و خرید لوازم برای فرزند دوم همراه کنند و حتی او را در معاینات دوره ای بارداری با خود ببرند و اگر تمایل دارد به او اجازه بدهند تا صدای قلب جنین را بشنود. اگر قصد دارید برخی وسایل و اسباب فرزند نخست را به فرزند دوم بدهید حتما به او اطلاع بدهید و از قبل جایگزین مناسبش را برای او تهیه کنید. اوقات خود را طوری تقسیم کنید که به تمامی صرف فرزند دوم نشود و اوقات خوش و سرگرم کننده ای را به فرزند اول اختصاص دهیـد تا احساس نکند همه لذت هایی را که با شما داشته به یکباره از دست داده است و موجودی که عامل این همه از دست دادن و ناکامی است خواهر یا برادر تازه واردش می باشد. در زمان هایی فرزند دوم خود را به کسی بسپارید تـا از او مراقـبت کنـد و در ایـن زمـانهـا ساعاتی را با فرزند اول خود سپری کنید. اگر مشکلات جسمانی دوران بارداری روی روابط با کودک اثر گذاشته بهتر است در این مورد به کودک توضیح بدهید و سعی کنید به گونه ای رفتار نکنید که ناراحتی های شما او را بترساند و یا ناراحت کند. در این مواقع کمک پدر ها بسیار راهگشا ست.  اگر وابستگی فرزندتان به شما زیاد است و جدایی از  شما برایش با تنش و اضـطراب همـراه اسـت، سعی کنید قبل از بارداری و زایمان دوم شرایطی را فراهم کنید که سطح وابستگی و اضطراب او پایین بیاید و اسـتقلال بیـشتری پیـدا کند. به طور مثال اگر او نزد شما می خوابد چند ماه قبل از تولد فرزند جدید برای جدا خوابیدن وی برنامه ریزی کنیـد تـا بـه ناگهـان بـا بحران جدا خوابیدن از شما مواجه نشود. به فرزندتان توضیح بدهید که چون فرزند کوچکتر ضعیف و ناتوان است شما مجبورید برای او وقت بیشتری بگذارید. عکس ها و فیلم های دوران نوزادی و شیرخوارگی کودک بزرگتر را به نمایش بگذارید و با اشتیاق ببینید و به صورت ضمنی او را متوجه کنید که تمام کارهایی که برای فرزند کوچک تر انجام می شود قبلا برای او هم انجام شده است. اگر فرزند بزرگ تر تمایل دارد از او برای مراقبت از فرزند کوچک تر ( درحد توانش) کمک بگیرید و به خاطر کمک هایش او را مورد تشویق قرار دهید.

دکتر محمدرضا کاظمي

فوق تخصص روانپزشکي کودکان و نوجوانان

مشکلات خواب کودکان

بسیاری از والدین از وجود مشکل در خواب فرزندشان شکایت دارند. در سال اول زندگی، مشکل شایع نخوابیدن در طول شب است. در دومین سال، بی میلی برای خوابیدن و کابوس شایع تر است. از سه تا پنج سالگی دیر به خواب رفتن، بیدار شدن در طول شب و کابوس های شبانه شایع ترین مشکلات خواب هستند.

برای رفع مشکلات خواب کودکان می توان از راه کارهایی سود جست: باید علت مشکل خواب کودک پیدا شود. اضطراب، ترس، برخی داروها، جلب توجه و عوامل دیگری ممکن است سبب بروز این مشکلات شوند. رفع این عوامل می تواند منجر به رفع اختلال خواب گردد. بهتر است کودکان از ساعات اولیه ی شب برای خوابیدن آماده شوند. فعالیت های آرام مثل تماشای تلویزیون، گوش دادن به قصه و خواندن کتاب کودک را برای خواب آماده می کنند و بهتر از بازی های پر جنب و جوش هستند. ماساژ کودک و دوش آب گرم به تسهیل خواب کودک کمک می کنند.

باید ساعت مشخصی برای خواب کودک در نظر گرفت. هرچند کمی انعطاف لازم است ولی باید محدوده ای برای شروع خواب مشخص کرد. ساعت خواب تا حد زیادی به عادت وابسته است. شیوه ای اتخاذ کنید که خواب برای کودک لذت بخش باشد. بهتر است رختخواب و تختخواب کودک آرایه و تصاویر کودکانه و مورد علاقه ی کودک را داشته باشد. همه ی بهانه های معمول کودک برای خروج از رختخواب را از او بگیرید: قبل از خوابیدن به توالت برود، بالای سرش یک لیوان آب بگذارید و به همه “شب به خیر” بگوید. برای خوابیدن کودک مراسمی بگذارید تا او را با اشتیاق روانه ی رختخواب بکنید: در کنار تخت او بنشینید و قصه ای برای او تعریف کنید، چند دقیقه راجع به کارهای روز و برنامه های فردا حرف بزنید و کمی صبر کنید تا به آرامی به خوب برود. در رختخواب کودک نخوابید. کودک باید بداند که تخت و رختخوابش متعلق به اوست و والدینش در آن نمی خوابند تا متوجه شود که خودش هم نباید در تخت والدین بخوابد.

اگر فرزندتان شب ها به سختی می خوابد از خواب روزانه ی او کم کنید و یا اجازه ی خواب روزانه به او ندهید. مصرف شبانه ی مواد محرک مثل چای و نوشابه را برای کودک ممنوع کنید. تنها خوابیدن کودک و خوابیدن او در اتاق خودش را مورد توجه و تشویق قرار دهید. اگر کودک نیمه شب بیدار شد و به اتاق شما آمد باید او را به اتاق خودش برگردانید و لحظاتی کنار او بمانید تا دوباره خوابش ببرد. اگر کودک نیمه شب شما را صدا می کند به اتاقش بروید و از او نخواهید که نزد شما بیاید. به تدریج فاصله ی پاسخ دهی به صدای کودک را زیاد کنید. اگر از اتاق تاریک می ترسد چراغ خواب روشن کنید. اگر دوست دارد اجازه بدهید در اتاقش باز باشد.به کودک اجازه بدهید یکی از عروسک هایش را با خود به رختخواب ببرد.

اگر کودک نگرانی ها و مشکلاتی در مورد خوابیدن دارد از او بخواهید راجع به آن ها صحبت کند و سعی کنید مشکل و یا نگرانی او را رفع کنید. همانند تمام موارد تربیتی همکاری و هماهنگی همه ی مراقبین مثل پدر و مادر و پدربزرگ و مادربزرگ و پرستار و دیگران لازم است. اگر برخی شب ها به کودک اجازه بدهید که در کنار شما بخوابد ممکن است عادت خوابش تغییر کند و بازگرداندن وی به شرایط قبلی سخت باشد؛ پس بهتر است این کار را نکنید.

اگر فرزندتان در حال حاضر در اتاق شما می خوابد، به تدریج جای خواب او را از خود دور کنید؛ مثلا برای مدتی رختخواب او را روی زمین بیندازید و پس از مدتی جای خواب او را به هال منتقل کنید و در نهایت به اتاق خودش بفرستید. جدا خوابیدن او را تشویق کنید.

دکتر محمدرضا کاظمي

فوق تخصص روانپزشکي کودکان و نوجوانان

شب ادراری

ناتوانی در کنترل ادرار یا شب ادراری علامت و یا اختلال شایعی است. این اختلال گاهی به تنهایی و گاهی در کنار و همراه سایر اختلالات روان پزشکی دیده می شود. این اختلال را وقتی می توان مطرح نمود که کودک حداقل پنج سال داشته باشد و هنوز توانایی کنترل ادرار خود را ندارد و در رختخواب و یا لباس خود ادرار می کند. این اختلال ممکن است فقط در شب، فقط در روز و یا به صورت شبانه و روزانه (مختلط) روی بدهد.

عدم کنترل ادرار ممکن است عمدی و یا غیر عمدی باشد.

در شب ادراری اولیه کودک هیچ گاه کنترل ادرار را به دست نیاورده است ولی در شب ادراری ثانویه، کودک در مرحله ای حداقل به مدت شش ماه تا یک سال کنترل ادرار را به دست آورده و سپس دچار اختلال و عدم کنترل شده است.
نوع اولیه شایع تر است. شب ادراری در پسرها بسیار شایع تر است. شیوع اختلال با افزایش سن کاهش می یابد. ژنتیک نقش مهمی دارد و اگر یکی از والدین در کودکی مبتلا بوده ، این احتمال در فرزندان بیشتر می شود و اگر هر دو والد سابقه ی شب ادراری داشته باشند احتمال ابتلای فرزندان چندین برابر می شود.

علت:
نمی توان علت واحد و مشخصی برای آن مطرح نمود ولی در نوع اولیه معمول ژنتیک و تاخیر رشدی و تکاملی نقش دارند. در نوع ثانویه ممکن است عوامل استرس زا سبب بروز اختلال شوند؛ عواملی مثل تولد نوزاد جدید، اختلافات خانوادگی و جدایی والدین، مهاجرت و نقل مکان، تغییر مدرسه و… . نوع ثانویه معمولا در پنج تا هفت سالگی روی می دهد.

مـواردي از همراهي شب ادراري با ساير اختلالات روانپزشكي مانند : تـأخير تكـاملي ، اخـتلال بـيش فعالي – كم توجهي و اختلالات رفتاري ديده مي شود.

در مورد بيماريهاي جسمي ماننـد ديابـت، كـم كاري تيرویيد و علل ساختماني و نقايص آناتوميك دستگاه ادراري به نظر مير سد درصد بسياراندكي ازكودكان مبتلا اين مشكلات را داشته باشند در نتيجه بررسي آنها بطور معمـول پيـشنهاد نمـي شـود و بررسي هاي پر هزينه ، تهاجمي و دردناك بستگي به نتيجه معاينه فيزيكي ، شـــرح حـال اخـذ شـده از بيمار و يافته هاي باليني دارد ولي بهتر است عفونت ادراري بخصوص در دختران مبتلاء مـورد بررسـي قرار گيرد.

بررسي نوار مغزي عليرغم انجام زياد آن در كودكان مبتلا به شب ادراري فقط در صورتي تـوصيه مي شود كه در شرح حال و معاينه و تاريخچه كودك يافته اي به نفع صرع پيدا شود .

گاه ديده مي شود كه شـب ادراري متعاقب مصرف برخي از داروهـاي روانپزشـكي رخ مـي دهـد درنتيجه بهتر است در اين مورد نيز دقت نمائيم.

كودكاني نيزهستند كه بنا به بعضي دلايل روانـشناختي آب و مايعات زيادي مصرف مي كنند كه متعاقب آن دچار شب ادراري مي شوند.

شب ادراری یک اختلال خوش خیم و خود محدود شونده است و بهبودی خود به خودی بیشتر در سنین پنج تا هفت سالگی و پس از دوازده سالگی روی می دهد. بدون درمان احتمال بهبودی در هر سال ده تا بیست درصد می باشد.

درمان:
اگر عوامل استرس زا در محیط وجود دارد باید حذف و یا حداقل تعدیل شود. رفع مشکلات خانوادگی ، توجه بیشتر به کودک در موارد تولد نوزاد جدید و کاهش فشارهای ناشی از تغییر محیط از این دست هستند.

باید به اثرات نامطلوب و عوارض ناشی از شب ادراری، خصوصا آسیبی که به اعتماد به نفس می زند و اضطراب و افسردگی همراه توجه نمود و در صورت لزوم اقدام درمانی مناسب به عمل آورد.

اختلالات روان پزشکی محتمل دیگر مثل اختلال نقص توجه/بیش فعالی را باید درمان کرد.

روش رفتاری؛اولین روش درمانی و به شرطی که درست و با حوصله اجرا شود موثرترین روش درمانی است:
مصرف مایعات شبانه شامل آب، نوشابه، چای و میوه های آبدار باید محدود شود. برای موفقیت در این کار والدین هم باید مصرف مایعات را محدود کنند. کودک قبل از خواب حتما روانه ی توالت شود. با استفاده از ساعت زنگ دار هر شب و در نیمه های شب کودک بیدار شده و روانه ی توالت گردد. جدولی برای کودک تهیه شود و شب هایی که کنترل داشته و جای خود را خیس ننموده است ضمن تشویق کلامی یک ستاره و یا صورت خندان در صبح روز بعد برای وی چسبانده شود و طبق قرار وقتی تعداد ستاره ها به حد معینی رسید هدیه ای (مثلا کتاب) برای وی گرفته شود. در مواردی که جای خود را خیس نموده است واکنشی از سوی والدین بروز نمی کند.  اگر کودک تمایل دارد می توان از خود او برای تعویض تشک و یا پهن کردن آن کمک گرفت.

تشکچه ی زنگ دار نیز روش دیگری برای کنترل شب ادراری است. این تشکچه به محض ریزش اولین قطرات ادرار زنگ زده و کودک را از خواب بیدار می کند و از طریق نوعی شرطی سازی سبب بهبود شب ادراری می شود. در صورت شدت اختلال، عدم بهبود با شیوه های رفتاری و همراهی اضطراب، افسردگی، نقص توجه/ بیش فعالی و سایر اختلالات روان پزشکی استفاده از دارو در دستور کار قرار می گیرد.

دکتر محمدرضا کاظمي

فوق تخصص روانپزشکي کودکان و نوجوانان

امتحانات و تغذیه

امتحانات و تغذیه

والدین باید در دوران امتحانات بیشتر به کمیت و کیفیت غذای فرزندانشان دقت کنند.

مهم‌ترین نکته در این دوران افزایش تعداد وعده‌ها و میان‌وعده‌های غذایی و کاهش میزان غذا در هر وعده است.

با این کار هم از پرخوری در وعده‌های کمتر جلوگیری می‌شود و هم در مورد دانش‌آموزان کم‌اشتها،کم‌خوری پیش نمی‌آید.

سعی کنید از همه گروه‌های غذایی شامل شیر و لبنیات، نان و غلات، سبزی‌ها و گوشت‌ها و مواد پروتئینی در غذاهای فرزندانتان استفاده کنید.

سر ساعت و منظم غذا بخورید و خوردن صبحانه را جدی بگیرید.

دکتر محمدرضا کاظمي

فوق تخصص روانپزشکي کودکان و نوجوانان

پرستار کودک

اگر قصد دارید برای فرزندتان پرستار بگیرید، به این نکات توجه کنید:

قبل از بارداری تکلیفتان را مشخص کنید.
قبل از اینکه فرزندتان متولد شود باید در مورد کمک گرفتن از پرستار کودک با همسرتان به توافق برسید و در این مورد برنامه‌ریزی کنید، اما در مورد انتخاب پرستار کودک، هرچقدر شناخت بیشتری نسبت به پرستار کودک داشته باشید بهتر است.

پرستار بهتر از مهد
کودکی که زیر ۳ سال است و پرستار شخصی از او مراقبت می‌کند امنیت بیشتری حس می‌‌کند. مهم‌تر از همه کودکی که در منزل پرستاری می‌‌شود کمتر در معرض میکروب‌ها و ویروس‌های شایع در مهدکودک است و کمتر دچار بیماری می‌‌شود.

سوابق پرستار را بررسی کنید.
باید امکان بررسی سوابق پرستار مانند سوابق شغلی و تحصیلی، داشتن تجربه کار با کودک و… میسر باشد و بتوانید در مورد آن پرس‌وجو کنید. حتی می‌‌توانید از افرادی که پرستار مورد نظر برای آنها کار می‌‌کرده نیز در مورد کیفیت پرستاری او بپرسید.

پرستار چندان مسن نباشد
پرستار نباید آنقدر مسن باشد که در نگهداری کودک دچار مشکل شود یعنی حتی اگر قرار است مادربزرگ کودک از او پرستاری کند باید به این نکته توجه کرد.

پرستار افسرده ممنوع!
اگر نشانه‌هایی مانند افسردگی، پرخاشگری یا اعتیاد به موادمخدر در پرستار مشاهده کردید نباید او را به عنوان پرستار فرزندتان انتخاب کنید.

دوربین مداربسته بگذارید
بهتر است برای کودکانی که سن کمی دارند و قادر به صحبت نیستند، از دوربین مداربسته یا دستگاه ضبط صدا در منزل استفاده کنید. این موضوع را کاملا شفاف با پرستار در میان بگذارید.

پرستار را از وسایل ضروری منزل آگاه کنید
پرستار باید جای وسایل ضروری منزل مثل تلفن، کلید و پریزها، وضعیت قفل و کلید، وسایل گرم‌کننده و سرد‌کننده، دفترچه بیمه یا جعبه کمک‌های اولیه را بداند.

پرستار را از عادت‌های غذایی و رفتاری کودک مطلع کنید
ساعت بیدار شدن و خوابیدن کودک یا اینکه هنگام بی‌قراری با چه چیزی آرام می‌‌شود و جزئیاتی در این مورد را باید در اختیار پرستار کودک گذاشت. اگر فرزندتان از بیماری خاصی رنج می‌‌برد و باید از داروهایی خاص استفاده کند، حتما این موضوع را با پرستار در میان بگذارید و آموزش لازم را در مورد شیوه استفاده از دارو به او دهید.

شیوه فرزندپروری‌تان را تشریح کنید
هر پدر و مادری شیوه فرزندپروری مختص به خود را دارند و قوانین خاصی در خانه‌شان جاری است. لازم است پرستار را نسبت به این موضوع آگاه کنید.

تنوع پرستارها خوب نیست
پرستار حکم مادر دوم کودک را دارد و نباید بدون دلیل موجه اقدام به تغییر او کرد. در روزهای اول والدین نباید پرستار را با کودک تنها بگذارند و لازم است خود والدین یا اقوام نزدیک کنار پرستار و کودک باشند تا پرستار و کودک به یکدیگر عادت کنند.

نقش والدگری‌تان را فراموش نکنید
حتی اگر پرستار فرزندتان از تمامی جهات بسیار خوب باشد باید ساعت‌هایی که در منزل هستید ارتباط احساسی قوی‌ای بین خود و فرزندتان به وجود بیاورید.

پرستار خدمتکار نیست
خیلی خوب است که با پرستار ارتباطی محترمانه برقرار کنید. این کار روی کیفیت خدمات پرستار به کودک تاثیر زیادی دارد. یادمان باشد پرستار خدمتکار نیست و باید بر اساس ‌شأن پرستار با او رفتار شود.

دکتر محمدرضا کاظمي

فوق تخصص روانپزشکي کودکان و نوجوانان

باورهای غلط درباره‌ی خودکشی

باورهای غلط درباره‌ی خودکشی

&#۱۰۰۶۰; باور غلط:
کسی که میل به خودکشی پیدا کرد، همیشه این تمایل را خواهد داشت.

✅ واقعیت:
&#۱۲۸۳۱۳; افزایش احتمال اقدام به خودکشی در یک فرد اغلب کوتاه‌مدت و وابسته به موقعیت است.
&#۱۲۸۳۱۳; گرچه ممکن است که افکار خودکشی دوباره برگردند، اما این افکار پایدار و همیشگی نیستند.
&#۱۲۸۳۱۳; افرادی که قبلن افکار خودکشی داشته‌اند یا اقدامی برای آن کرده‌اند می‌توانند ادامه بدهند و زندگی طولانی‌ای داشته باشند.

&#۱۰۰۶۰; باور غلط:
حرف زدن درباره‌ی خودکشی [با کسی که این فکر را دارد] کار بدی است و می‌تواند به ‌عنوان تشویق برای انجام این کار تلقی شود.

✅ واقعیت:
&#۱۲۸۳۱۳; با توجه به انگ شدید هم‌راه با خودکشی، اغلبِ افرادی که در فکر اقدام به خودکشی هستند، نمی‌دانند با چه کسی درباره‌ی این افکارشان صحبت کنند.
&#۱۲۸۳۱۳; حرف زدنِ روشن درباره‌ی خودکشی باعث تشویق به انجام خودکشی نمی‌شود، بل‌که انتخاب‌های دیگری پیشِ روی کسی می‌گذارد که در فکر خودکشی است و به او زمان می‌دهد تا درباره‌ی تصمیم‌اش دوباره فکر کند، و بنابراین باعث جلوگیری از خودکشی می‌شود.

&#۱۰۰۶۰; باور غلط:
اغلب خودکشی‌ها ناگهانی و بدون وجود علایم هشداردهنده‌ی قبلی رخ می‌دهند.

✅ واقعیت:
&#۱۲۸۳۱۳; پیش از وقوع اکثر خودکشی‌ها علایمی کلامی یا رفتاری وجود دارد که هشداردهنده‌ی وقوع این اتفاق در آینده است.
&#۱۲۸۳۱۳; گرچه مواردی از خودکشی هم وجود دارند که بدون هیچ گونه هشداری رخ می‌دهند، اما مهم است که این علایم هشداردهنده را بشناسیم و مراقب وجود آن در افراد باشیم.

&#۱۰۰۶۰; باور غلط:
کسی که فکر خودکشی دارد، بالاخره خودش را خواهد کشت.

✅ واقعیت:
&#۱۲۸۳۱۳; برعکس، کسانی که فکر خودکشی دارند، اغلب درباره‌ی مرگ و زندگی احساس دوگانه‌ای دارند.
&#۱۲۸۳۱۳; مثلن، ممکن است کسی ناگهانی و به طور تکانشی برای خودکشی سم بخورد و چند روز بعد در حالی بمیرد که دل‌اش می‌خواسته به زندگی ادامه بدهد.
&#۱۲۸۳۱۳; دست‌رسیِ افراد به حمایتِ عاطفی [و تخصصی] در زمان مناسب می‌تواند جلوی خودکشی را بگیرد.

&#۱۲۸۲۱۵; منبع: پیش‌گیری از خودکشی، یک الزام جهانی، باورهای غلط (سازمان جهانی بهداشت، ۲۰۱۴)

&#۱۰۰۶۰; باور غلط:
کسانی که تهدید یا اقدام به خودکشی می‌کنند، صرفن می‌خواهند جلب توجه کنند.

✅ واقعیت:

&#۱۲۸۳۱۳; گر چه بعضی از افراد به این خاطر خودکشی می‌کنند که جلب توجه کنند، اما توجهی که به دنبال‌اش هستند، از جنس «کمک و یاری گرفتن» است.

&#۱۲۸۳۱۳; اقدام به خودکشی آخرین تیر ترکشِ این افراد است برای این که به دیگران خبر بدهند که وضعیت‌شان تحمل‌ناپذیر است و نمی‌توانند با آن سازگاری پیدا کنند.

&#۱۲۸۳۱۳;[هر گونه نشانه‌ای در کلام و رفتار فرد یا] هرگونه تهدید به خودکشی باید جدی گرفته شود [و از مراکز و متخصصان روان‌پزشکی کمک گرفته شود].

&#۱۲۸۳۱۳;توجه و کمک [عاطفی و تخصصی] به این افراد می‌تواند زندگی‌شان را حفظ کند.

&#۱۲۸۲۱۵; خودکشی و رسانه. گزارش دادن و به تصویر کشیدن خودکشی در رسانه (وزارت بهداشت نیوزلند، ۱۹۹۹)